Cos'è l'entesite trocanterica
L'entesite trocanterica è una condizione infiammatoria che colpisce l'entesi, ovvero il punto in cui i tendini o i legamenti si inseriscono sull'osso. In questo caso, l'area interessata è il grande trocantere del femore, che è la prominenza ossea situata nella parte laterale superiore del femore.
L'infiammazione a livello dell'entesi porta a dolore localizzato nella regione laterale dell'anca, soprattutto durante il movimento, alla palpazione o quando si esercita pressione sulla zona, può essere causata da sovraccarichi meccanici, microtraumi ripetuti o patologie infiammatorie sistemiche come l'artrite psoriasica o la spondilite anchilosante.
Il tensore della fascia lata è un muscolo situato nella parte laterale della coscia che si inserisce tramite la fascia lata (o tratto ileotibiale) sul gran trocantere. Il tensore della fascia lata ha un ruolo nella stabilizzazione dell'anca e del ginocchio durante la deambulazione.
Il mscolo medio gluteo è uno dei muscoli principali del gluteo e si inserisce anch'esso sul gran trocantere del femore. Ha la funzione di abdurre e stabilizzare l'anca durante il cammino e altri movimenti.
L'entesite trocanterica è spesso confusa con altre condizioni dell'anca, come la borsite trocanterica o tendinopatie, poiché i sintomi possono sovrapporsi.
Va distinta anche da patologie della colonna vertebrale lombare che possono causare dolore riferito all'anca.
Sintomi
Dolore localizzato al grande trocantere
Il dolore è tipicamente descritto come dolore profondo e ben localizzato sull'aspetto laterale dell'anca, a livello del trocantere maggiore. Può irradiarsi lungo il versante laterale della coscia e, talvolta, fino al ginocchio, ma non oltre. Il dolore si acuisce alla palpazione diretta del grande trocantere.
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Dolore durante l'attività fisica
Aumenta durante o dopo attività che coinvolgono il muscolo medio gluteo e il tensore della fascia lata, come camminare, salire le scale, correre o alzarsi da una posizione seduta.
Possono essere aggravati dal mantenere una posizione seduta o in piedi prolungata.
Dolore a riposo
In fase acuta, il dolore può manifestarsi anche a riposo, in particolare durante il riposo notturno. Pazienti riferiscono spesso dolore notturno che impedisce il sonno, soprattutto quando si dorme sul lato affetto.
Riduzione della forza muscolare. Si osserva una riduzione della forza nei movimenti di abduzione dell’anca, con dolore durante la resistenza attiva in questa direzione, dato il coinvolgimento del muscolo medio gluteo.
Rigidità articolare
In alcuni casi, può essere presente una leggera rigidità articolare o sensazione di tensione a livello dell'articolazione dell'anca, soprattutto al risveglio o dopo lunghi periodi di inattività.
Test funzionali positivi
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Test di Faber (o test di Patrick): il paziente avverte dolore durante la flessione, abduzione ed extrarotazione dell'anca.
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Test della resistenza all'abduzione: dolore evocato durante l'abduzione attiva contro resistenza, evidenziando il coinvolgimento del medio gluteo.
Quali pazienti ne soffrono?
Sovraccarico meccanico
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Atleti: in particolare corridori, ciclisti e giocatori di sport con movimenti ripetitivi degli arti inferiori (calcio, tennis, pallavolo) sono a rischio per il sovraccarico tendineo.
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Obesità: l'aumento del peso corporeo comporta uno stress eccessivo sulle articolazioni dell'anca e sulle strutture tendinee, aumentando il rischio di infiammazione delle entesi.
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Discrepanza di lunghezza degli arti inferiori: può alterare la biomeccanica del cammino, con un sovraccarico del tensore della fascia lata e del medio gluteo.
Disfunzioni muscolari o posturali
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Debolezza dei muscoli glutei: la mancanza di forza nel medio e piccolo gluteo può aumentare lo stress sulle inserzioni tendinee, in particolare durante il movimento di abduzione dell'anca.
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Cattivo allineamento posturale: alterazioni biomeccaniche dell'anca o della colonna lombare (iperlordosi, scoliosi) possono predisporre ad alterazioni del carico sulle entesi.
Patologie reumatiche o sistemiche
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Spondiloartriti sieronegative (come spondilite anchilosante o artrite psoriasica): queste condizioni infiammatorie spesso colpiscono le entesi (entesite), comprese quelle del grande trocantere.
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Artrite reumatoide: l'infiammazione sistemica può predisporre all'infiammazione delle entesi a causa dell'attacco autoimmune alle strutture articolari e tendinee.
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Malattie metaboliche: condizioni come il diabete mellito o la gotta possono causare degenerazione dei tendini e favorire la comparsa di entesite.
Età e sesso
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Età avanzata: l'invecchiamento è associato a degenerazione del tendine, ridotta elasticità e capacità di guarigione, aumentando il rischio di tendinopatie.
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Donne in menopausa: la diminuzione degli estrogeni può indebolire i tendini e le entesi, rendendo più probabile l'infiammazione del tensore della fascia lata e del medio gluteo.
Traumi
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Microtraumi ripetitivi: movimenti ripetuti dell'anca in attività quotidiane o lavorative possono causare microtraumi che nel tempo favoriscono lo sviluppo di entesite.
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Traumi diretti: colpi diretti o cadute sull'anca possono causare danni a carico delle inserzioni tendinee.
Fattori di rischio
Biomeccanici
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Alterazioni posturali e della biomeccanica del cammino: disallineamenti del bacino o delle articolazioni dell'anca possono creare sovraccarichi meccanici anomali sulla regione trocanterica.
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Iperpronazione o ipersupinazione del piede: queste alterazioni dell'appoggio plantare possono influenzare negativamente la catena cinetica e incrementare lo stress a livello trocanterico.
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Discrepanza nella lunghezza degli arti inferiori: un arto più corto può modificare l'allineamento biomeccanico, aumentando il carico sulla fascia lata e sui muscoli glutei.
Meccanici
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Sovraccarico funzionale: attività che richiedono movimenti ripetitivi di flessione e rotazione dell'anca (ad esempio corsa, camminata su terreni accidentati o salite) possono determinare stress cronico sulle inserzioni tendinee del tensore della fascia lata e del medio gluteo.
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Sport ad alto impatto: corsa a lunga distanza, ciclismo o sollevamento pesi possono generare microtraumi ripetuti che predispongono all'infiammazione dei tendini.
Fattori muscolari
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Debolezza muscolare: una debolezza del medio gluteo o degli altri muscoli stabilizzatori dell'anca può portare a una cattiva gestione dei carichi, aumentando lo stress sull'inserzione tendinea.
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Squilibri muscolari: un'iperattivazione del tensore della fascia lata rispetto al medio gluteo può alterare la distribuzione del carico meccanico, causando stress localizzato a livello trocanterico.
Età e cambiamenti degenerativi
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Invecchiamento: con l'avanzare dell'età, si possono verificare fenomeni degenerativi a livello tendineo (tendinosi), che predispongono all'entesite.
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Sindrome della bandeletta ileotibiale: nei soggetti più giovani o atletici, può esserci una tensione eccessiva della banda ileotibiale, che può contribuire all'infiammazione della regione trocanterica.
Fattori anatomici
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Displasia dell'anca: un'anomalia strutturale dell'articolazione dell'anca può aumentare il rischio di entesite, alterando la normale distribuzione del carico.
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Trocantere prominente: una conformazione anatomica con un trocantere più sporgente può facilitare l'attrito e il sovraccarico meccanico sui tendini adiacenti.
Obesità e sovrappeso
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Eccesso di peso: l'aumento di peso corporeo comporta un incremento del carico su muscoli, tendini e articolazioni, favorendo lo sviluppo di infiammazioni tendinee e articolari, incluse le entesiti trocanteriche.
Patologie sistemiche
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Malattie reumatiche: condizioni come l'artrite reumatoide o le spondiloartriti sieronegative possono causare infiammazioni delle entesi (entesiti) e aumentare il rischio di entesite trocanterica.
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Diabete mellito: il diabete è associato a fenomeni di degenerazione tendinea e infiammazione cronica, rendendo i tendini più suscettibili a lesioni.
Fattori legati all'attività fisica
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Modifiche improvvise nel livello di attività: aumentare bruscamente l'intensità o la durata dell'attività fisica senza un adeguato adattamento può contribuire allo sviluppo di lesioni tendinee.
Traumi diretti
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Microtraumi ripetuti o traumi contusivi sulla regione trocanterica possono causare danni ai tendini e all'inserzione tendinea, predisponendo all'entesite.
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Trattamenti e cure
Riposo e modifiche dell'attività
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Riposo. Evitare attività che aggravano il dolore, come camminate prolungate, corsa o salire le scale.
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Modifica delle attività. Riprogrammare l’attività fisica, con esercizi a basso impatto come nuoto o ciclismo per evitare il sovraccarico delle strutture colpite.
Terapia farmacologica
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Antinfiammatori non steroidei (FANS). Farmaci come ibuprofene o naprossene sono spesso utilizzati per ridurre il dolore e l'infiammazione. L’uso prolungato dei FANS deve essere monitorato per prevenire effetti collaterali gastrointestinali e renali.
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Infiltrazioni di corticosteroidi. Nei casi più gravi, si possono somministrare infiltrazioni di corticosteroidi nell'area peritrocanterica. Queste possono fornire sollievo dal dolore riducendo l'infiammazione localmente, sebbene siano generalmente riservate ai casi che non rispondono a trattamenti conservativi.
Fisioterapia
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Terapia manuale. Tecniche di mobilizzazione articolare e dei tessuti molli possono migliorare la mobilità dell'anca e ridurre la tensione muscolare sul trocantere.
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Stretching. Esercizi mirati di allungamento del tensore della fascia lata e del medio gluteo possono ridurre la tensione sulla loro inserzione tendinea.
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Rinforzo muscolare. Esercizi di potenziamento dei muscoli glutei (medio e piccolo gluteo) e del core sono fondamentali per stabilizzare l'anca e ridurre lo stress sulle strutture tendinee.
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Terapie fisiche. Trattamenti come la terapia a onde d'urto (ESWT) o l'ultrasuonoterapia possono essere utilizzati per stimolare la guarigione dei tessuti tendinei e ridurre l'infiammazione.
Terapie complementari
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Crioterapia. Applicazione di ghiaccio sulla zona infiammata per 15-20 minuti più volte al giorno può ridurre il dolore e il gonfiore.
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Elettroterapia. Tecniche come la stimolazione elettrica transcutanea (TENS) possono aiutare a gestire il dolore.
Correzione biomeccanica
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Plantari ortopedici. L'uso di plantari personalizzati può correggere alterazioni biomeccaniche del piede e migliorare la distribuzione delle forze a livello dell'anca e del bacino.
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Modifica delle calzature. Indossare scarpe adeguate con un buon supporto può ridurre il carico sulle strutture coinvolte.
Chirurgia (in casi rari)
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Nei casi refrattari alla terapia conservativa e farmacologica, può essere considerata un'opzione chirurgica, come la bursectomia trocanterica o la liberazione del tendine coinvolto, anche se queste procedure sono generalmente l'ultima risorsa.
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Terapia infiltrativa mininvasiva con l'Eco Interventistica
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Needling bleeding con acido ialuronico intratendineo e cortisone extratendineo.
Una delle tecniche avanzate utilizzate per il trattamento di questa entesite è l'ecointerventistica, che prevede l'uso dell'ecografia per guidare il medico durante la procedura. Tra le opzioni terapeutiche, il needling bleeding combinato con l'infiltrazione di acido ialuronico e cortisone è un approccio che ha mostrato ottimi risultati, con tempi di recupero brevi. Questa tecnica, se eseguita correttamente, rappresenta un'opzione terapeutica minimamente invasiva e molto efficace per la gestione delle entesiti trocanteriche.
Come si cura l'entesite trocanterica
L'entesite trocanterica è un'infiammazione localizzata all'inserzione tendinea dei muscoli tensore della fascia lata e medio gluteo sul grande trocantere del femore. Questa condizione può essere trattata efficacemente mediante ecoguida con tecniche interventistiche come il needling bleeding, l'acido ialuronico intratendineo e l'infiltrazione di cortisone extratendineo.
La tecnica del needling bleeding consiste nell'uso di un ago fine che, sotto guida ecografica, viene introdotto nella zona del tendine affetto per effettuare microperforazioni (needling) per stimolare un'emorragia controllata (bleeding). Questo stimola il processo di guarigione naturale, richiamando fattori di crescita e cellule riparative che favorisce la riparazione tissutale e la rigenerazione tendinea.
La successiva infiltrazione di acido ialuronico intratendineo aiuta a migliorare la lubrificazione e l'elasticità del tessuto, riducendo l'attrito meccanico e facilitando il recupero funzionale del tendine, promuove il processo di guarigione.
Una volta terminata la fase intratendinea, si effettua l'infiltrazione di cortisone a livello extratendineo, ovvero al di fuori del tendine, ma sempre nella zona peritendinea, con lo scopo di ridurre l'infiammazione cronica nei tessuti molli circostanti, migliorando il dolore e riducendo la risposta infiammatoria locale. Il monitoraggio ecografico dell'ago consente un'infiltrazione precisa evitando il rischio di inoculare il cortisone direttamente all'interno del tendine, che causerebbe una degenerazione tendinea. Questa tecnica minimamente invasiva consente un miglioramento più rapido del quadro infiammatorio e riduce subito il dolore.
Needling bleeding con acido ialuronico intratendineo e cortisone extratendineo
Tecnica e terapia
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L’intervento ecoguidato consiste nel “needling” (needle = ago), cioè la stimolazione con ago sottile e previa anestesia locale, della porzione alterata del tendine all’inserzione trocanterica.
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A seguire si effettua l’infiltrazione intratendinea con l’acido ialuronico a basso peso molecolare e/o con peptidi di collagene, adatti al tendine.
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Infine si esegue l’infiltrazione peritendinea, rigorosamente all’esterno del tendine, con cortisone.
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Tutto avviene con una unica puntura, un unico ago ed un unico accesso!
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La terapia è ben tollerata, di solito si usa il ghiaccio spray e l’anestetico locale.
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L’intervento percutaneo ecoguidato ha una durata di circa 30 minuti.
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Al termine della terapia seguirà l’addestramento agli esercizi di base da iniziare immediatamente dopo l'intervento ecoguidato.
Quindi è prevista una convalescenza attiva e niente tutori!
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A seguire, lo specialista della riabilitazione valuterà il caso e addestrerà il paziente all’esecuzione di esercizi personalizzati.
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Infine il controllo clinico ed ecografico dopo 4 settimane.